广东省学龄前残疾儿童免费抢救性康复申报系统

广东省学龄前残疾儿童免费抢救性康复服务申请表

儿童姓名:

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性别:

男女*

民族:

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出生年月日:

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儿童身份证号码或残疾人证号码:

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户口薄的地址:

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目前居住地址:

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残疾状况:

残疾类别:

残疾程度:

评定机构:

评定日期:

监护人姓名:

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与儿童关系:

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工作单位:

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联系方式:

电话:

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手机:

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电邮:

通讯地址:

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申请意见:

申请服务内容

申请服务形式

申请服务时间

申请服务时限:

月

申请服务期望:

申请服务地点:

申请人建议:

申请人:

申请日期:

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